Verbale di adesione alla dichiarazione di presentazione 
di una candidatura alla carica di Sindaco e di una lista di candidati alla carica di Consigliere comunale per elettore 
che non sia in grado di sottoscrivere.

L'anno ______________________ addì _______________ del mese di _________________________________
innanzi a me(1) ______________________________________________________________________________
nell'Ufficio comunale di _________________________________________________________ ed alla presenza
dei Signori(2) ________________________________________________________________________________
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è comparso il Signor(2) ________________________________________________________________________
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il quale ha dichiarato di non potere / non sapere (*) sottoscrivere e di aderire col presente atto, ai sensi del 2° comma dell'art. 28 / 3° comma (Comuni fino a 15.000 abitanti) dell'art. 32 (Comuni superiori a 15.000 abitanti) del T.U. 16 maggio 1960, n. 570 (*), alla dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Sindaco e della lista di candidati a consigliere comunale, recante il contrassegno: «_______________________________ __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________» per l’elezione del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di SANTARCANGELO DI ROMAGNA che avrà luogo in data 8 e 9 Giugno 2024.
Egli, inoltre, dichiara di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di SANTARCANGELO DI ROMAGNA.
I testimoni anzidetti dichiarano a loro volta che il predetto è il Signor(2) _________________________________
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In fede, si rilascia il presente atto che viene letto e sottoscritto da me e dai due testimoni indicati per essere allegato agli atti di presentazione della candidatura.

Timbro ufficio appartenenza

	 FIRME DEI TESTIMONI						      FIRMA(1)
1° ___________________________________		                 ____________________________________
2° ___________________________________

(*)  Cancellare la voce che non ricorre.
(1)	  Notaio o segretario comunale o funzionario o impiegato comunale delegato dal Sindaco.
(2)  Indicare: nome, cognome, luogo e data di nascita.